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在上海宝山锚地落水死亡的船员调查报告出来了……

2025-07-16

7月9日，上海海事官网公布“上海宝山北锚地“5·24”“UNIONGROW”轮船员落水事故调查报告”，以下为报告节选。

一、事故简况
2025年5月24日约1008时，巴拿马籍杂货船“UNION GROW”轮（本航次空载从镇江开往上海宝钢全天候码头）在长江上海段宝山北锚地北侧水域锚泊时，船上1名船员在收起右舷引航辅助梯过程中落水死亡。
（一）落水水手情况
落水水手曲某某，男，2002 年出生，持有长江海事局签发的 500 总吨以上船舶高级值班水手适任证书。曲**为该公司的回流船员，2024 年在该公司管理的另一条船上工作四个多月。曲**于 2025 年 4 月 5 日在威海石岛港华东船厂上该船任值班水手，事故发生时其在主甲板右舷回收引航辅助梯，在本次事故中落水死亡。
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（二）引航辅助梯情况
 事发引航辅助梯系 90 年代设计产品，由日本NAKANOSEISAKUSHO CO.，LTD.生产。该梯子布置在船舶主甲板右舷中部，梯子吊架布置在右舷中部80 肋位主甲板处，通过拉动吊架顶部一固定的木质滑轮拉索（不带刹车），来垂直收放梯子（最大布置角度 55°）。通过拉动临时连接在货舱舱口围上（引航辅助梯入口处）一钢质葫芦（带刹车、左右舷共用一套）铁索向船舷一侧翻转引航辅助梯。
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二、事故经过
2025 年 5 月 22 日约 1600 时，“UNIONGROW”轮从镇江金东码头 6 号泊位开航。镇江引航员从码头上登轮。
约 1812 时，该轮在泰州锚地抛锚。镇江引航员从右舷引航辅助梯登轮离船。 
23 日约 0700 时，该轮起锚开航。
约 0724 时，镇江引航员从该轮右舷引航辅助梯登轮。
约 0924 时，江阴引航员从该轮右舷引航辅助梯登轮。
约 1542 时，该轮在长江上海段宝山北锚地抛锚（概位：31°31.6′N 121°24.06′E），等待靠泊计划。
约 1600 时，镇江和江阴引航员从该轮右舷引航辅助梯离船。
24日约0943时，三副告知船长引航员将至，船长到驾驶台，三副到主甲板右舷船中部接引航员，水手王**和曲**协助。
约0947时，上海港引航员从该轮右舷引航辅助梯登轮后随三副上驾驶台。
约0949时，水手王**到驾驶台送拖轮单，船长口头告知王**回收引航梯。
约0954时，水手王**回到主甲板右舷船中部把拖轮单送给拖轮。 
约0955时，水手王**与曲**一起收右舷引航辅助梯。
约1006时，水手王**与曲**两人一起将引航辅助梯拉至和甲板齐平。
 13 约1007时，水手王**开始拉固定在货舱舱口围的移动式钢质葫芦，准备将引航辅助梯收回到固定位置。同时，水手曲**身体向舷外前倾，准备插引航辅助梯踏板端眼板与主甲板上的摇动臂之间固定销。 
1008 时 18 秒，引航辅助梯尾端下坠、向外甩开，水手曲**双手失去支撑，身体失去重心后坠入水中。
1008 时 24 秒，水手王**将就近救生圈投入水中。
1008 时 31 秒，水手王**往船尾边跑边大声呼喊人落水。
约1010时，船长发布全船广播，组织船上人员搜救，提醒周围船舶协助搜寻，并报告吴淞VTS。
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三、救助情况 
2025 年 5 月 24 日 1020 时 ，宝山海事局接吴淞VTS转报后，立即启动《宝山海事局人员落水II 级应急响应》，指派“海巡01066”“海巡 01060”“海巡 01065”，拖轮“东港拖3001”“海港711”“海港 45”“海平 6”前往现场搜寻救助，VHF 高频信息广播，协调附近船舶协助搜救，通报吴淞VTS、太仓海事局协助搜救，协调东海救搜救飞机参与搜救。
5 月 27 日 1100 时，大规模搜救行动结束。
5 月 30 日，长兴岛创建水闸水域发现尸体一具，经家属确认和 DNA 比对，为落水者曲**。
四、事故原因 
（一）直接原因。 “UNION GROW”轮水手曲**在回收右舷引航辅助梯作业时，操作不当，不慎落水死亡。 
（二）间接原因。 
1.水手曲**安全意识薄弱。该船员对舷外临水作业潜在的安全风险缺乏足够的认识，在未穿救生衣和保险带的情况下进行回收引航辅助梯作业。
2.“UNION GROW”轮未制定船上关键性操作制度。该轮对船上可能造成人员落水的安全风险未能有效辨识和防控。该轮收放引航辅助梯一般需 3~4 名船员全手动操作，船员需长时间舷外高空（该轮空载时，干舷达 10.5 米）作业，整个过程复杂危险，但该公司体系文件里没有专门指导船员回收引航辅助梯的安全操作须知。
3.“UNION GROW”轮船舶安全管理不严。该轮回收引航辅助梯时现场工作安排不当，船长仅口头安排两名水手回收引航辅助梯，未按体系要求指派专人对安全保护装置以及船员的准备工作进行检查和现场安全监督。同时，事故发生时回收引航辅助梯的两名船员均未穿戴救生衣，船舶未对船员没有落实船上安全管理制度的不安全行为进行有效管理。

 

来源：江海云航

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